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填寫申請表單

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申請事由 申購丞燕 申請團購 申請加盟 其他事由:
申請人 ※請填寫您的真實姓名與稱謂ex: 王小明 先生 / 陳小華 小姐 / 黃大偉 經理。
聯絡電話 ※限填不含分隔符號之10位數字，可填手機或市話 (無分機可不填)。
電子郵件 ※請切實填寫，本申請表副本將由系統自動寄至此信箱，館長也會盡快回覆e-mail給您。
代表單位 公司行號 行政機關 學校機構 民間團體 其他:
團體名稱 ※限10字內，可輸入貴團體的名稱或簡稱。
收件地址 ※輸入團購時可送貨的收件地址。
得知管道 親友 同事 網路購物 實體通路 推薦人: ※填寫推薦人可方便我們快速查核您的申請資格。
備註說明 ※限250字（可Enter換行）。
驗證碼 ※請輸入圖片所顯示的英數字母，不分大小寫；若看不清楚，可點選圖片重新產生驗證碼。